Form Reservasi - Kiona Skin Clinic

Form Data Pasien KIONA

Mohon Wajib diisi sebelum konsultasi dengan dokter

Treatment Yang Ingin Dilakukan

Tanggal Booking

Jam Booking

Status Pasien :

Pasien Baru Pasien lama

Booking Tanpa Konsultasi :

Ya, Saya Tidak Perlu Konsultasi

Nama

Nomor WhatsApp

Alamat Lengkap

Tanggal Lahir

Pekerjaan

Riwayat Kebiasaan BAB

Riwayat Kebiasaan Maag

Riwayat Alergi

Riwayat Kebiasaan Perokok

Riwayat Kebiasaan Mens

Menyusui

Hamil

RPD (Riwayat penyakit dalam)

Wajah gampang merah/perih?

Tipe Kulit anda

Pola Makan

Pola Tidur

Riwayat perawatan Terakhir :

Apakah pernah mengalami alergi/gatal/bengkak setelah memakai suatu produk? (Sebutkan produknya)

Opsional